(*) Datos Obligatorios
SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM)
Nº DE SOLICITUD
-
3/1/2008
FORMULARIO
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN
II. DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL
*
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I. L.M. R.U.C. C.E. OTRO *
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DOMICILIO Av / Calle / Jr / Psj
N° / DPTO. / INT. URBANIZACIÓN
DEPARTAMENTO
Seleccione Departamento ------------------------- AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI *
PROVINCIA
Seleccione Provincia ------------------------- *
DISTRITO
Seleccione Distrito ------------------------- *
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
III. INFORMACIÓN SOLICITADA
IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN
HOSPITAL REGIONAL - HUACHO
OTROS
- Seleccione- DESCONOSCO DEPENDENCIA DIRECCIÓN EJECUTIVA DIRECCIÓN ADJUNTA DIRECCIÓN ADMINISTRATIVA UNIDAD DE LOGÍSTICA UNIDAD DE ECONOMÍA UNIDAD DE PERSONAL UNIDAD DE PLANIFICACIÓN DE PRESUPUESTO UNIDAD DE CAPACITACIÓN UNIDAD DE ESTADÍSTICA
V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN
COPIA SIMPLE DISKETTE CD CORREO ELECTRÓNICO OTRO *
OBSERVACIONES
